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【鼻炎】全面诊断儿童过敏性鼻炎(上)

作者:清鼻堂 日期:2019-11-20 浏览:
       儿童过敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR),也称儿童变应性鼻炎,是机体暴露于变应原后发生的、主要由免疫球蛋白E (IgE)介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病,是常见的过敏性疾病之一。儿童AR已经成为儿童主要的呼吸道炎性疾病,发病率高。我国儿童AR患病率为15.79%(95%CI:15.13~16.45),其中华中地区患病率高达17.20%,华南地区为15.99%、西北地区为15.62%、台湾地区为15.33%、西南地区为15.07%、华北地区为14.87%,华东地区患病率最低为13.94%,且逐年增高。
 
       儿童AR患者的过敏症状对生活质量有很大的影响。由于儿童AR患者症状易与普通感冒混淆,从而造成很多患儿发病后没有得到及时、正确的诊断和治疗。如何规范性诊治儿童AR,以及减轻该病对儿童生活质量的影响就显得尤为重要。近年来,国内外相继发表了AR相关的临床指南,但专门针对儿童的临床指南较少,在临床实践中对儿童特别是婴幼儿AR的诊断和治疗仍存在不规范的问题。因此,中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会基于国内外AR诊疗相关指南、临床研究的新进展,并结合儿童耳鼻咽喉科和儿童呼吸科资深专家的临床诊治经验,撰写了适合国情的《儿童过敏性鼻炎诊疗——临床实践指南》。该指南阐述了儿童AR如何进行规范化诊疗,并希望能向儿科、耳鼻咽喉科,特别是基层医师提供相应的指导性建议。
儿童过敏性鼻炎
       1 发病机制
 
       儿童AR是主要由IgE介导的Ⅰ型变态反应,其主要病理机制为抗原进入致敏个体内,引起相关炎症介质释放和炎症细胞聚集,进而引发一系列症状。
 
       大多数抗原为吸入性抗原,以尘螨和花粉最常见。研究发现,在18月龄的婴儿中即有尘螨过敏导致的AR。当抗原进入黏膜后,与聚集在鼻黏膜肥大细胞表面的高亲和力IgE受体(FcεRI)相结合,引起肥大细胞分泌炎性介质(如组胺和白三烯)刺激鼻黏膜的感觉神经末梢和血管,兴奋副交感神经,这一过程称为速发相反应,最终引发鼻痒、打喷嚏、清水样涕等症状。组胺等炎性介质的释放诱导血管内皮细胞、上皮细胞等表达或分泌黏附分子、趋化因子及细胞因子等,募集和活化嗜酸粒细胞等免疫细胞,导致炎性介质的进一步释放,炎性反应持续和加重,鼻黏膜出现明显组织水肿导致鼻塞,这一过程称为迟发相反应。
 
       2 临床分类
 
       2.1 按症状发作时间分类 (1)间歇性AR:症状发作<4 d/周,或<连续4周。(2)持续性AR:症状发作≥4 d/周,且≥连续4周。
 
       2.2 按过敏原种类分类 (1)季节性AR:症状发作呈季节性,常见的致敏原包括花粉、真菌等季节性吸入物过敏原。花粉过敏引起的季节性AR也称花粉症。不同地区的季节性过敏原暴露时间受地理环境和气候条件等因素影响。(2)常年性AR:症状发作呈常年性,常见致敏原包括尘螨、蟑螂、动物皮屑等室内常年性吸入物过敏原,以及某些职业性过敏原。
 
       2.3 按症状严重程度分类 (1)轻度AR:症状轻,对生活质量(包括睡眠、日常生活、学习,下同)未产生明显影响。(2)中-重度AR:症状较重或严重,对生活质量产生明显影响。
 
根据发病特点,按症状发作时间和严重程度分类的方法较为适用于儿童。
 
       3 诊断
 
       3.1 临床表现
 
       3.1.1 家族过敏史 过敏性疾病家族史会增加儿童AR发生的风险,如父母患有过敏性疾病,孩子发生过敏性鼻炎的风险增加3.44倍(OR值=3.44,P<0.001)。若患儿有过敏史(如对动物毛发、螨虫等过敏),发生AR的风险也会增加。因此,在诊断儿童AR时,应积极询问家族史和典型的过敏史,结合临床表现和其他检测方法进行准确诊断。
 
       3.1.2 症状 儿童AR的典型四大症状为喷嚏、 清水样涕、鼻痒和鼻塞。婴幼儿可见鼻塞,可伴随张口呼吸、打鼾、喘息、喂养困难、揉鼻揉眼。学龄前期以鼻塞为主,可伴有眼部症状和咳嗽。学龄期以清水样涕为主,可伴有眼部症状和鼻出血。
 
       3.1.3 体征 儿童AR发作时可能出现的典型体征以双侧鼻黏膜苍白、水肿,鼻腔有水样分泌物。眼部体征主要为结膜充血、水肿。婴幼儿常伴有湿疹,可伴有哮喘。除此以外,还可能出现以下表现:(1)“过敏性黑眼圈”或“熊猫眼”(panda eyes):指下眼睑由于慢性充血变黑,黑色的深度与病程和疾病严重程度相关。AR幼儿的表现可能不明显。(2)“过敏性敬礼症”(allergic salute):指患儿为缓解鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻的动作。(3)“过敏性皱褶”(allergic crease):指患儿经常向上揉搓鼻尖导致外鼻皮肤表面出现的横行皱纹。
 
       3.2 实验室检测
 
       3.2.1 皮肤试验 过敏原皮肤试验是确定IgE介导的Ⅰ型变态反应的重要检查手段,称为过敏原体内检测,主要方法有皮肤点刺试验(skin prick test,SPT)和皮内试验。SPT具有高敏感度和较高特异度,一般均在80%以上,可为AR的诊断提供有价值的证据,临床推荐使用该方法诊断儿童AR。检测前2周内服用抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、糖皮质激素可能影响检测结果。
 
       3.2.2 血液检查 血液检查主要是IgE检测,包括血清总IgE和血清特异性IgE检测。(1)血清总IgE检测:由于过敏性疾病、寄生虫感染以及其他一些因素(如种族)均可增加体内总IgE水平,故总IgE检测对AR的诊断价值较低。而且约1/3的常年性AR患者血清总IgE值在正常范围。(2)血清特异性IgE检测:即过敏原体外检测,适用于任何年龄的患者,不受皮肤条件的限制,与SPT具有相似的诊断性能,但各有特点。通常血清特异性IgE水平≥0.35 kU/L即为阳性,提示机体处于致敏状态。
 
       2岁以下以食物过敏原为主,婴幼儿血清学检查更容易操作。
 
       3.2.3 鼻分泌物检测 包括鼻分泌物涂片、鼻灌洗液中特异性IgE测定等。鼻分泌物涂片采用伊红美蓝染色(瑞氏染色),高倍显微镜下嗜酸粒细胞比例>0.05为阳性。鼻灌洗液中过敏原特异性IgE测定对儿童AR的鉴别诊断有一定临床价值。
 
       3.3 其他检测方法 鼻激发试验:将某种过敏原直接作用于鼻黏膜,观察是否诱发相关临床症状。记录激发试验后产生的症状,并结合客观检查结果进行综合评价,以获取有临床诊断和鉴别诊断价值的数据资料。但该方法临床诊断中应用极少,主要用于科研工作。
 
       3.4 诊断标准 儿童AR的诊断标准应根据患儿家族史和典型过敏史、临床表现以及与其一致的实验室检测结果制定。(1)症状:喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞出现2个或以上。每天症状持续或累计在1 h以上,可伴有呼吸道症状(咳嗽、喘息等)和眼部症状(包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等)等其他伴随疾病症状。(2)体征:常见鼻黏膜苍白、水肿,鼻腔水样分泌物。(3)实验室检测:过敏原检测至少1种过敏原SPT和(或)血清特异性IgE阳性;鼻分泌物检测高倍显微镜下嗜酸粒细胞比例>0.05为阳性。
 
       由于婴幼儿皮肤点刺或者血清特异性IgE检测阴性率较高,同时婴幼儿NAR的发病率较低,因此婴幼儿AR的诊断,皮肤点刺或者血清特异性IgE检测可不作为必要条件,仅根据过敏史、家族史,典型的症状及体征即可诊断。
 
       4 鉴别诊断及伴随疾病
 
       4.1 普通感冒 与普通感冒的鉴别诊断见表1。
 
       4.2 急性细菌性鼻-鼻窦炎 与急性细菌性鼻-鼻窦炎的鉴别诊断见表2。
 
       4.3 其他引起鼻塞的疾病 能够引起鼻塞的疾病还有先天性后鼻孔闭锁、鼻腔狭窄、鼻中隔偏曲、腺样体肥大等,这些疾病经影像学和鼻内镜检查可与AR进行鉴别。特别是对婴幼儿应考虑腺样体肥大、结构异常等的鉴别诊断。
 
       4.4 常见的伴随疾病 AR的常见伴随疾病
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