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【鼻炎】全面诊断儿童过敏性鼻炎(下)

作者:清鼻堂 日期:2019-11-20 浏览:
       5.1 避免接触过敏原 室外过敏原不能完全避免,室内过敏原则可以避免。对于经常暴露于高浓度室内过敏原的AR患儿,在环境评估之后,建议采用多方面措施避免接触过敏原。对花粉过敏的AR患儿,最好避开致敏花粉播散的高峰期,以减少症状发作。
 
       5.2 药物治疗 轻度间歇性儿童AR采取抗组胺药物治疗,中-重度间歇性和持续性儿童AR采取鼻用糖皮质激素、抗组胺药物或(和)白三烯受体拮抗剂联合用药。
 
       5.2.1 抗组胺药物 组胺是广泛存在于人体组织中的一种具有促炎作用的神经递质。抗组胺药与组胺有共同的乙胺基团,可与H1受体结合,使活性受体向非活性受体转换,进而拮抗组胺发挥生物学效应。
 
       5.2.1.1 口服抗组胺药 第二代抗组胺药为儿童AR的一线治疗药物,临床推荐用于儿童患者的治疗。这类药物起效快速,持续作用时间较长,能显著改善鼻痒、喷嚏和流涕等鼻部症状,对合并眼部症状也有效,改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用药1次,疗程不少于2周。5岁以下年幼儿童推荐使用糖浆。目前,临床上儿童AR常用的口服二代抗组胺药物为氯雷他定及西替利嗪。
 
       第二代口服抗组胺药能有效控制轻度和一部分中-重度间歇性儿童AR。对于严重的、持续性发病的患儿,可与鼻用激素联用。抗组胺药物不但可以治疗过敏性疾病,还能减少呼吸道病毒感染和喘鸣次数,在哮喘的二级预防中有非常重要的作用。伴有湿疹、眼部过敏症状的患儿更适用口服抗组胺药治疗。
 
       5.2.1.2 鼻用抗组胺药 鼻用抗组胺药物起效快,临床上季节性、常年性、间歇性发作的患儿可使用该类药物。
 
       5.2.2 鼻用糖皮质激素 糖皮质激素具有显著的抗炎、抗过敏和抗水肿作用,其抗炎作用为非特异性,对各种炎性疾病均有效,可持续控制炎性反应状态。
儿童过敏性鼻炎
       鼻用糖皮质激素是儿童AR的一线治疗药物,对儿童AR患者的大多数鼻部症状包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显著改善作用,主要用于中重度儿童AR。中重度间歇性儿童AR使用鼻用糖皮质激素的每个疗程原则上不少于2周;中重度持续性儿童AR联合应用抗组胺药每个疗程4周以上。掌握正确的鼻腔喷药方法可以减少鼻出血的发生,应指导患儿避免朝向鼻中隔喷药。
 
       5.2.3 白三烯受体拮抗剂 白三烯受体拮抗剂选择性地与半胱氨酸白三烯CysLT1受体结合,通过竞争性阻断半胱氨酰白三烯的生物活性而发挥作用,更为适用于学龄前期鼻塞较重的患儿。对于中重度AR患儿,白三烯受体拮抗剂可作为联合用药,特别是与鼻用糖皮质激素一起使用。一部分并发哮喘的患儿可受益于此药。
 
       5.2.4 肥大细胞膜稳定剂 肥大细胞膜稳定剂为儿童AR的二线治疗药物,临床酌情使用。其中,色甘酸钠和曲尼司特临床较常用,对缓解儿童AR的喷嚏、流涕和鼻痒症状有一定效果。
 
       5.2.5 减充血剂 对于有严重鼻塞症状的AR患儿,可短期局部使用减充血剂,连续使用不超过1周。临床不推荐口服减充血剂(伪麻黄碱等)常规治疗AR。
 
       5.2.6 中药 某些中草药成分具有抗过敏、抗炎和免疫调节作用,其中草药香叶醇(geraniol)成分具有抗过敏、抗炎作用。
 
       5.3 鼻腔冲洗 鼻腔盐水或海水冲洗是一种安全、 方便的治疗方法,通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗,更适用于婴幼儿,一般在其他鼻用药物之前使用。使用生理盐水或高渗盐水或海水进行鼻腔冲洗,可清除鼻内刺激物、 过敏原和炎性分泌物等,减轻鼻黏膜水肿,改善黏液纤毛清除功能。
 
       5.4 免疫治疗 该疗法是针对IgE介导的Ⅰ型变态反应性疾病的对因治疗,即给予患者逐步增加剂量的过敏原提取物(治疗性疫苗),诱导机体免疫耐受,使患者在再次接触相应过敏原时症状明显减轻,甚至不产生临床症状。免疫治疗应选择具有明确AR病史、变应原阳性的患者,即变应原诱导的AR患者。皮下注射降低了免疫治疗在学龄期和学龄前期儿童中的依从性和接受率。免疫治疗具有改变自然病程、控制症状、减少用药、减少哮喘等并发症、预防过敏原种类增加的优点。不足之处在于:费用高、可能发生全身及局部不良反应、处置频率高、疼痛、起效慢。
 
       5.4.1 皮下免疫治疗 在儿童AR早期开展皮下免疫治疗,对疾病的预后具有重要意义。除鼻部症状明显改善外,接受皮下免疫治疗的患者新出现过敏原致敏的数量明显少于药物治疗的患者。值得注意的是,不同种类的过敏原疫苗的剂量尚未统一,其疗效和安全性有差别。因此,宜在确保治疗安全性的前提下,根据患儿的病情调整治疗方案,避免发生全身及局部不良反应。
 
       5岁以下儿童不推荐使用皮下免疫治疗,主要因为儿童存在交流困难,以及免疫注射为有创治疗,较小的儿童难以接受。
 
       5.4.2 舌下免疫治疗 舌下免疫治疗是一种经口腔黏膜给予过敏原疫苗,使患者逐渐实现免疫耐受的特异性免疫治疗方法。大量国内外临床研究以及系统评价和荟萃分析证实了其对AR和哮喘的疗效及安全性。用于舌下免疫治疗的过敏原疫苗有滴剂和片剂两种剂型。国内目前可供临床使用的舌下含服标准化过敏原疫苗仅有粉尘螨滴剂一种,故对花粉等其他种类过敏原致敏的AR患者尚不能进行有针对性的免疫治疗。
 
       5.5 手术治疗 对于大龄儿童AR经药物保守治疗无效的,特别是鼻塞症状加重、需进行外科手术治疗的,推荐对双侧下鼻甲黏膜下行低温等离子射频消融术,缓解鼻塞症状。研究证实,低温等离子射频消融技术治疗常年性儿童变应性鼻炎,疗效显著,有利于减轻鼾症伴过敏性鼻炎患儿术后应激反应,改善通气功能,且创伤小、疼痛轻、恢复快,安全有效。
 
       6 健康教育
 
       健康教育在儿童AR的防治体系中具有十分重要的意义。儿童AR的健康教育可以分为3个方面: 首诊教育、 强化教育(随诊教育)以及家庭和看护人员教育。主要内容包括: (1)过敏知识的普及,让患儿了解AR的病因、 风险因素、 疾病进程以及潜在危害; (2)告知患儿过敏原检查的必要性和主要检测方法; ( 3)指导患儿或监护人如何进行良好的环境控制, 避免接触或尽可能少接触过敏原; (4)介绍药物和免疫治疗的疗效、 疗程和潜在的不良反应,指导患儿用药以及治疗方案的调整。
 
       7 疗效评价
 
       儿童AR的治疗效果包括近期和远期疗效,近期疗效在治疗结束时评价(免疫治疗除外),远期疗效至少在治疗结束后1年进行评价。免疫治疗的疗效评价,应在使用标准化过敏原疫苗且连续治疗2年后进行。
 
       7.1 主观评估 在治疗前、治疗过程中和治疗后,由患儿或监护人对相关症状、用药情况和生活质量等进行自评,可采用每天记录“日记卡”的方式,由此计算出每天、每周和每月平均分,以反映症状的严重度和改善情况。
 
       7.1.1 症状评分 主要评价指标包括4个鼻部症状(喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞)以及2个眼部症状(眼痒,异物感,眼红、流泪)。如果合并哮喘,需要另外记录喘息、咳嗽、气急和胸闷等哮喘症状评分。可采用视觉模拟量表(visual analogue score,VAS),对治疗前后的单个症状评分和(或)鼻部、眼部、哮喘症状总评分的改善情况进行评价。
 
       VAS:患者在0~10 cm标尺上划线标出各种症状相应的分值,按0~10分进行评价,“0”代表没有症状;“10”代表症状最重。VAS评分法简便易行,可对AR严重度进行量化评价。
 
       7.1.2 生活质量评分 患儿的生活质量评分见表4。此评分表简单易操作。患儿或监护人根据过去1~2周内疾病对生活的影响在表中对应处打钩,得分越高则生活质量越差。
 
       7.2 客观评价 鼻功能检查用于评价治疗前后患儿的鼻腔通气程度和鼻塞改善情况,具有一定的临床价值。(1)鼻阻力检测。(2)鼻声反射测量。(3)鼻内镜检查联合Lund-Kennedy 评分法: 内镜检查联合Lund-Kennedy 评分法和专家临床实践经验可作为儿童AR的客观评分法。评分范围为1~10,分数越高代表症状越严重。
 
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